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各種請求用紙ダウンロード
資格関係 被扶養者認定・取消関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 被扶養者申告書（認定） |
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| 2 | 扶養事実の申立書（認定用） |
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| 3 | 被扶養者申告書（取消） |
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| 4 | 勤務内容証明書 |
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| 5 | 給与支払状況証明書 |
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| 6 | 退職証明書 |
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| 7 | 事業主証明 |
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| 8 | 国民年金第3号被保険者関係届 |
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| 9 | 国民年金第3号被保険者住所変更届 |
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| 10 | 申立書（国民年金第3号用） |
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資格関係 組合員資格関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 組合員資格取得届書 |
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| 2 | 年金加入期間等報告書 |
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| 3 | 組合員異動報告書
資格喪失・種別変更・転入・転出・氏名変更・住所変更・その他 |
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| 4 | 組合員証等再交付申請書・組合員証等紛失届 |
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| 5 | 年金受給権者再就職届書（組合員用） |
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資格関係 任意継続組合員関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 任意継続組合員資格取得申出書 |
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| 2 | 任意継続組合員資格喪失申出書 |
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| 3 | 扶養状況申立書 |
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| 4 | 扶養状況申立書の確認書 |
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短期給付関係 給付金受取口座登録届
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 給付金等受取口座登録届 |
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短期給付関係 給付金関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 限度額適用認定申請書 |
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| 2 | 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 3 | 育児休業手当金確認表申請書 |
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| 4 | 医療費通知発行依頼書(A) |
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| 5 | 医療費通知発行依頼書(B)
※令和7年3月25日以降の発送となります。 |
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| 6 | 医療費通知発行依頼書(C)
令和５年分以前の申請にご利用ください。 |
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| 7 | 情報連携に関する同意書 |
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| 8 | 療養費・家族療養費請求書 |
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| 9 | 移送費・家族移送費請求書 |
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| 10 | 高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書 |
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| 11 | 船員組合員療養補償証明書 |
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| 12 | 出産費・家族出産費請求書 （直接支払・受取代理以外） |
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| 13 | 出産費・家族出産費支給申請書 （受取代理用） |
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| 14 | 出産費・家族出産費 （内払金支払依頼書、差額請求書）
※出産日が令和5年3月31日まで |
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| 15 | 出産費・家族出産費（内払金支払依頼書、差額請求書）
※出産日が令和5年4月1日以降 |
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| 16 | 埋葬料・家族埋葬料請求書 |
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| 17 | 支払未済金請求書 |
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| 18 | 育児休業手当金請求書 |
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| 19 | 介護休業手当金請求書 |
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| 20 | 傷病手当金請求書 |
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| 21 | 療養のために勤務できないことに関する医師の証明書（傷病手当金用） |
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| 22 | 同意書（傷病手当金用） |
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| 23 | 就労状況等申立書（傷病手当金用） |
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| 24 | 就労能力等についての医師の意見書（傷病手当金用） |
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| 25 | 報酬支給額証明書 |
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| 26 | 出産手当金請求書 |
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| 27 | 休業手当金請求書 |
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| 28 | 災害見舞金請求書 |
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| 29 | 災害見舞金家財一覧表 |
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| 30 | 弔慰金・家族弔慰金請求書 |
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短期給付関係 第三者行為（交通事故等）関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 下記一式
・届出手続きについて ・損害賠償申告書 ・事故発生状況報告書 ・加害者の任意保険（対人賠償）報告書 ・損害賠償請求権に関する念書 |
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長期給付関係 長期給付事業関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書（EXCEL版） |
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| 2 | 養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書（PDF版） |
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掛金・負担金関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 育児休業等掛金免除（免除変更）申出書
※ 育児休業手当金請求書も一緒にご提出ください。 |
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| 2 | 産前産後休業掛金免除（免除変更）申出書 |
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| 3 | 標準報酬産前産後休業終了時改定・育児休業等終了時改定申出書 |
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福祉関係 保健関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | インフルエンザ予防接種助成金請求書（組合員用）（EXCEL版） |
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| 2 | インフルエンザ予防接種助成金請求書（組合員用）（PDF版） |
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| 3 | インフルエンザ予防接種助成金請求書（任意継続組合員用）（EXCEL版） |
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| 4 | インフルエンザ予防接種助成金請求書（任意継続組合員用）（PDF版） |
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| 5 | 特定健康診査受診券・特定保健指導利用券 再交付申請書・紛失届 |
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福祉関係 貯金関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 積立貯金残高証明書発行依頼書
郵送又はFAXにてご依頼ください。 |
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福祉関係 貸付関係
| 様式名 | 様式 | 記載例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 普通・特別 貸付申込書 |
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| 2 | 災害家財 貸付申込書 |
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| 3 | 住宅・在宅介護対応住宅 貸付申込書 |
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| 4 | 災害住宅 貸付申込書 |
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| 5 | 高額医療・出産 貸付申込書 |
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| 6 | 借用証書（高額医療・出産貸付以外） |
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| 7 | 借用証書（高額医療・出産貸付） |
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| 8 | 借入状況等申告書 |
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| 9 | 工事施工届 |
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| 10 | 宅地購入に係る住宅建築確約書 |
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| 11 | 在宅介護対応住宅説明書 |
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| 12 | 完了届 |
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| 13 | 償還猶予申出書 |
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| 14 | 普通貸付支払報告書 |
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