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高額医療貸付
| 事由 | 組合員（任意継続組合員を含む）およびその被扶養者の高額療養費の支給対象となる療養に係る支払い | ||
|---|---|---|---|
| 借受人の資格 | 組合員（任意継続組合員を含む） | ||
| 貸付金の限度額 および貸付単位 |
ひとつの貸付事由ごとに 高額療養費の支給対象となる金額まで ＊1千円単位 |
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| 利率 | 無利息 | ||
| 償還月数（回数） | 共済組合より支給される高額療養費をもって充当する | ||
| 貸付決定および送金日 | 随時 | ||
| その他 |
不足金が生ずる場合には、別途期日を指定し借受人が払い込むものとする。
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| 必要書類 | 様式 | 記入例 | 備考 |
|---|---|---|---|
| ①貸付申込書（様式第1号の3） |
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| ②借用証書（様式第4号の2） |
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| ③印鑑登録証明書 | |||
| ④医療機関等の発行する請求書又は領収書（写し可） |
| ※ | 限度額適用認定を受けた期間については、対象となりません。 |
|---|---|
| ※ | このページの記載に関わらず、共済組合が必要と認めた場合は、追加書類の提出を求める場合があります。 |
貸付申込書類～記入上の注意点～
全書類共通
- 印鑑は全て印鑑登録証明書の印鑑を使用してください。
貸付申込書
- 申込事由（借用理由）は具体的に記入してください。
- 組合加入年月日は就職年月日を記入してください。
- 貸付申込み時点で給料の一部が減額されている場合は「給料月額」欄に現在の本棒と減額後の本棒の両方を記入してください。
借用証書
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用紙右下（所属所名・組合員等記号・番号・現住所・氏名）のみ記入し、押印してください。
※ 金額・日付は決定後共済組合で記入します。