給付金を請求するとき短期給付(医療)

短期給付については、共済組合から直接医療機関などに費用を支払うことになっている「療養の給付」(家族の場合は「家族療養費」)、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」(家族の場合は「家族訪問看護療養費」)や「高額療養費」を除いては、組合員が共済組合に対して給付金の支給を請求しなければなりません。

この給付金の請求をするときは、所定の請求書に所属所長などの所要の証明を受け、これに必要な書類を添えて共済組合に提出してください。

なお、短期給付は、その給付事由が生じた日から2年間請求をしないと、時効によって給付金がもらえなくなりますから注意してください。

短期給付(現金給付)の請求書と添付書類

様式はこちら

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請求区分 添付書類



療養費請求書 診療報酬領収済明細書、装具作成領収書等
家族療養費請求書
移送費請求書 医師の意見書及び移送に要した費用の証拠書類
家族移送費請求書
出産費・家族出産費内払金依頼、差額請求書
直接支払制度を利用し、その出産費用の額が出産費・家族出産費の支給額を下回っている場合の差額請求)
直接支払制度に係る医療機関等との合意文書の写し
費用の内訳を記した明細書(請求書、領収書等)の写し(産科医療補償制度の加入の有無が記されているもの)
上記に出産年月日および出生児数の記載がない場合は、出生証明書等の写しが必要です。
出産費請求書家族出産費請求書
直接支払制度を利用しなかった場合の出産費用の請求)
直接支払制度に係る医療機関等との合意文書の写し(直接支払制度を利用しない旨の記載のあるもの)
費用の内訳を記した明細書(請求書、領収書等)の写し(産科医療補償制度の加入の有無が記されているもの)
申立書(退職後6ヶ月以内の組合員の出産、被扶養者に認定されて6ヶ月以内の家族の出産の場合は必要)
出産費・家族出産費支給申請書(受取代理用)
受取代理制度を利用する場合)
出産予定日前2ヶ月以内に共済組合に提出(添付書類はありません)
申立書(退職後6ヶ月以内の組合員の出産、被扶養者に認定されて6ヶ月以内の家族の出産の場合は必要)
出産費用の額が出産費・家族出産費の支給額を下回っている場合でも、差額請求は必要ありません。
埋葬料請求書 埋葬許可証又は火葬許可証の写し
被扶養者以外の者が埋葬料を請求する場合は、埋葬に要した費用の額に関する証拠書類が必要です。
家族埋葬料請求書



傷病手当金請求書 医師の証明書、出勤簿の写し、給与条例の写し、報酬支給額証明書(所属所にて作成)
出産手当金請求書 医師又は助産師の証明書、報酬支給額証明書(所属所にて作成)
育児休業手当金請求書 育児休業にかかる辞令等
対象となる子の氏名及び生年月日が確認できるものの写し
介護休業手当金請求書 介護休暇に関する所属機関の長の証明書、診断書の写し、出勤簿の写し、報酬支給額証明書(所属所にて作成)
休業手当金請求書 休業の事由に関する所属機関の長の証明書、報酬支給額証明書(所属所にて作成)、その他



弔慰金請求書 遺族の順位を証明するに足りる書類、死亡に関する証明書
家族弔慰金請求書
災害見舞金請求書 災害見舞金支給調査書、り災写真等

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