組合員証等が使用できなかったとき(療養費・家族療養費)短期給付(医療)

組合員又はその家族(被扶養者)が病気やケガをしたときの診療は、組合員証等を病院などの窓口に提示して受けるのが原則ですが、次のような緊急やむを得ない事情で組合員証等を使用できなかった場合は、診療にかかった費用を本人が一時立て替え、その後共済組合に請求し、共済組合が必要と認めたときは、組合員は一部負担分(3割)、家族(被扶養者)は自己負担分(3割)を控除した残りの額を療養費又は家族療養費として受けることができます。

また、この一部負担(自己負担)の額(食事療養標準負担額、生活療養標準負担額を除きます)が一定額を超えるときは、高額療養費、一部負担金払戻金又は家族療養費附加金が支給されます。
詳しくは「一部負担金の払戻し」、「訪問看護を受けたとき」をご覧ください。

①やむを得ない事情のため組合員証等を使用できなかったとき

診療を受けるときは、組合員証等を持参して、保険を扱う病院・診療所で診療を受けるのが原則で、それ以外の方法で診療を受けても、共済組合は医療費を支払わないことになっています。しかし、例えば旅行中急病にかかり組合員証等を持ち合わせていなかった場合のように、どうしてもやむを得ない事情で組合員証等を使って診療を受けることができなかったときは、ひとまず自分で医療費を支払い、あとで共済組合から療養費又は家族療養費を受けることができます。この方法はあくまで例外で、やむを得ない事情と共済組合が認めた場合に限られます。

(注) (1) 自費診療のときは、保険適用による場合の医療費よりも高くなりますが、共済組合からの支給額は保険点数で計算するため、実際に立て替えた額よりも少なくなる場合があります。
(2) 請求には、医療費の領収書及び診療の内容がわかる明細書(レセプト)が必要ですので、必ずもらっておきましょう。

②はり・きゅう師などの施術を受けたとき

神経痛などの慢性病の治療であらかじめ医師の同意を得て、はり・きゅう師などから施術を受けた場合や柔道整復師の施術を受けた場合には、療養費又は家族療養費が支給されます。

③治療用装具等を購入したとき

医師が治療上必要であると認めた関節用装具、コルセットなどの治療用装具(厚生労働省の認可を受けているものに限ります)、小児弱視等の治療用眼鏡等(9歳未満)、四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合には、その購入代金から本人負担額を控除した額が療養費又は家族療養費として支給されます。

④輸血の血液代を払ったとき

輸血のための生血代については、親子、兄弟、配偶者などの親族から血液の提供を受けたときを除き、その費用が療養費又は家族療養費として支給されます。

⑤海外で診療を受けたとき

外国で病気やケガのため医者にかかり、その費用を支払ったときは、療養費又は家族療養費が支給されます。

(注) (1) 療養費又は家族療養費の算定は、国内の基準により計算されますので、医療事情の違いから実際に支払った額より少なく支給されることがあります。
(2) 請求には、診療内容明細書と領収書が必要ですので、必ずもらっておきましょう。
(3) 書類が外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。
(4) 請求時には、診療報酬明細書、領収書(原本)に加えて、旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、及び共済組合が海外療養費の内容について、当該海外療養を担当した者に照会することに関する同意書が必要です。

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