請求用紙	記入例	様式	備考
組合員資格取得届書
年金加入期間等報告書
組合員異動報告書資格喪失・種別変更・転入・転出・氏名変更・住所変更・その他
組合員証等再交付申請書・組合員証等紛失届
年金受給権者再就職届書（組合員用）

請求用紙		記入例	様式	備考
証明等	限度額適用認定申請書
	特定疾病療養受療証交付申請書
	育児休業手当金確認表申請書
	医療費通知発行依頼書
	情報連携に関する同意書
療養	療養費・家族療養費請求書
	移送費・家族移送費請求書
	高額介護合算療養費支給・自己負担額証明書交付申請書
	船員組合員療養補償証明書
出産	出産費・家族出産費請求書（直接支払・受取代理以外）
	出産費・家族出産費支給申請書（受取代理用）
	出産費・家族出産費（内払金支払依頼書、差額請求書）
死亡	埋葬料・家族埋葬料請求書
死亡	支払未済金請求書
休業給付	育児休業手当金請求書
	介護休業手当金請求書
	傷病手当金請求書
	療養のために勤務できないことに関する医師の証明書（傷病手当金用）
	同意書（傷病手当金用）
	就労状況等申立書（傷病手当金用）
	就労能力等についての医師の意見書（傷病手当金用）
	報酬支給額証明書
	出産手当金請求書
	休業手当金請求書
災害	災害見舞金請求書
	災害見舞金家財一覧表
	弔慰金・家族弔慰金請求書

請求用紙	記入例	様式	備考
育児休業等掛金免除（免除変更）申出書			※ 育児休業手当金請求書も一緒にご提出ください。
産前産後休業掛金免除（免除変更）申出書
標準報酬産前産後休業終了時改定・育児休業等終了時改定申出書

請求用紙	記入例	様式	備考
インフルエンザ予防接種助成金請求書（組合員用）
インフルエンザ予防接種助成金請求書（任意継続組合員用）
特定健康診査受診券・特定保健指導利用券再交付申請書・紛失届

資格関係

短期給付関係